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Itinéraire
Vos réponses resteront confidentielles et nous aideront à personnaliser votre traitement.
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Vous êtes adressé / recommandé par :
Comment avez-vous connu le cabinet :
Motif de consultation :
1. Avez-vous des problèmes de santé ? OuiNon
Si oui, lesquels ?
2. Êtes-vous diabétique ? OuiNon
3. Si oui, êtes-vous ALD diabète ? OuiNon
4. Prenez-vous des médicaments ? OuiNon
5. Avez-vous des allergies ? OuiNon
Si oui, lesquelles ?
6. Est-ce que vous fumez ? OuiNon
Si oui, depuis combien de temps ?
Combien de cigarettes par jour ?
Je certifie exact tous les renseignements portés ci-dessus et m’engage à informer mon dentiste de toutes modifications.
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