Choisissez les mentions exactes :

1. Avez-vous, ou avez-vous eu des problèmes :
2. Avez-vous subi une radiothérapie ou une chimiothérapie ?
3. Avez-vous un traitement par BISPHOSPHONATES ?
Si oui, précisez:
4. Avez-vous eu des anesthésies locales ? (dentaires)
5. Saignez-vous longtemps après une coupure ?
6. Prenez-vous des anticoagulants ?
7. Présentez-vous une perturbation de l’examen de sang ?
8. Vous connaissez-vous porteur du VIH ?
9. Êtes-vous diabétique ?
10. Êtes-vous enceinte ?
11. Êtes-vous allergique ?
12. Est-ce que vous fumez ?

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